Заявление гражданина о выдаче заключения органа опеки и попечительства о возможности временной передачи ребенка (детей) в семью

УТВЕРЖДЕНА
приказом Министерства просвещения
Российской Федерации
от 16 января 2019　г. N　17

Форма

В орган опеки и попечительства от__________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии)

Заявление гражданина о выдаче заключения органа опеки и попечительства о

возможности временной передачи ребенка (детей) в семью

Я, _____________________________________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии), в том числе имевшиеся ранее, в именительном падеже)

________________________________________________________________________________________________________

(число, месяц, год и место рождения)

Гражданство __________ Документ, удостоверяющий личность: ___________________________________________

(серия, номер, когда и кем выдан)

Адрес места жительства _____________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________

(указывается полный адрес места жительства, подтвержденный регистрацией

места жительства, в случае его отсутствия ставится прочерк)

____________________________________________________________________________________________________

Адрес места пребывания _____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________

(заполняется, если имеется подтвержденное регистрацией место пребывания,

в том числе при наличии подтвержденного регистрацией места жительства.

Указывается полный адрес места пребывания, в случае его отсутствия

ставится прочерк)

Адрес места фактического проживания __________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________

(заполняется, если адрес места фактического проживания не совпадает с

адресом места жительства или местом пребывания либо не имеется

подтвержденного регистрацией места жительства и места пребывания)

______________________________________________________________________________________________________

(указать субъекты Российской Федерации, в которых проживал (а) ранее, в

том числе проходил службу в Советской Армии, Вооруженных Силах Российской

Федерации, обучался (лась)

Номер телефона __________________________________________________________

(указывается при наличии)

Сведения о наличии (отсутствии) судимости и (или) факте уголовного преследования:

	не имел и не имею судимости за преступления против жизни и здоровья, свободы, чести и достоинства личности, половой неприкосновенности и половой свободы личности, против семьи и несовершеннолетних, здоровья населения и общественной нравственности, а также против общественной безопасности, мира и безопасности человечества
	не подвергался и не подвергаюсь уголовному преследованию за преступления против жизни и здоровья, свободы, чести и достоинства личности, половой неприкосновенности и половой свободы личности, против семьи и несовершеннолетних, здоровья населения и общественной нравственности, а также против общественной безопасности, мира и безопасности человечества
	не имею неснятую или непогашенную судимость за тяжкие или особо тяжкие преступления

Сведения о гражданах, зарегистрированных по месту жительства гражданина

N	Фамилия, имя, отчество (при наличии)	Год рождения	Родственное отношение к ребенку	С какого времени зарегистрирован и проживает

┌─┐

│  │ прошу выдать мне заключение о возможности временной передачи в семью

└─┘ ребенка (детей)

┌─┐

│  │ прошу выдать мне заключение о возможности временной передачи в семью

└─┘ ребенка (детей)

	(фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка (детей), число, месяц, год рождения)

Жилищные условия, состояние здоровья и характер работы позволяют мне временно взять ребенка (детей) в свою семью.

Дополнительно могу сообщить о себе следующее:

___________________________________________________________________________________________________________

(указываются наличие у гражданина необходимых знаний и навыков в

воспитании детей, сведения о профессиональной деятельности, о прохождении

подготовки лиц, желающих принять на воспитание в свою семью ребенка,

оставшегося без попечения родителей, на территории Российской Федерации)

__________________________________________________________________________________________________________

Я, __________________________________________________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

даю согласие на обработку и использование моих персональных данных,

содержащихся в настоящем заявлении и в предоставленных мною документах.

__________________________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________

К заявлению прилагаю следующие документы:

┌─┐

│  │ копия документа, удостоверяющего личность

└─┘

┌─┐

└─┘справка лечебно-профилактической медицинской организации об отсутствии

инфекционных заболеваний в открытой форме или психических заболеваний,

наркомании, токсикомании, алкоголизма либо заключение по форме N 164/у

(заключение о результатах медицинского освидетельствования граждан,

намеревающихся усыновить (удочерить), взять под опеку

(попечительство), в приемную или патронатную семью детей-сирот и

детей, оставшихся без попечения родителей)*

	Иные документы:
	1.
	2.
	3.

──────────────────────────────

* Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 18 июня 2014　г. N　290н "Об утверждении Порядка медицинского освидетельствования граждан, намеревающихся усыновить (удочерить), взять под опеку (попечительство), в приемную или патронатную семью детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, а также формы заключения о результатах медицинского освидетельствования таких граждан" (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 28 июля 2014 г., регистрационный N　33306).