Заключение органа опеки и попечительства о возможности временной передачи ребенка (детей) в семью гражданина, постоянно проживающего на территории Российской Федерации

Приложение N　3

УТВЕРЖДЕНА
приказом Министерства просвещения
Российской Федерации
от 16 января 2019　г. N　17

Форма

Бланк органа опеки и попечительства

Дата составления заключения

Заключение

органа опеки и попечительства о возможности временной передачи ребенка

(детей) в семью гражданина, постоянно проживающего на территории

Российской Федерации

Фамилия, имя, отчество (при наличии) ___________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________________

Дата рождения _______________________

Адрес места жительства _______________________________________________________________________________

(адрес места жительства, подтвержденный регистрацией)

_____________________________________________________________________________________________________

Адрес места фактического проживания _________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________

(заполняется, если адрес места фактического проживания не совпадает с

адресом места жительства или местом пребывания либо не имеется

подтвержденного регистрацией места жительства и места пребывания)

Характеристика семьи (в частности, состав, наличие детей с указанием возраста, опыт общения с детьми, взаимоотношения между членами семьи, наличие близких родственников и их отношение к временной передаче ребенка (детей) в семью)

______________________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________

Образование и профессиональная деятельность __________________________________________________________

Характеристика состояния здоровья (общее состояние здоровья, отсутствие заболеваний, препятствующих временной передаче ребенка (детей) в семью)

_____________________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________________

Мотивы для временной передачи ребенка (детей) в семью _________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________________

Наличие в документах, представленных гражданином ____________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

обстоятельств, препятствующих временной передаче ребенка (детей) в его семью ___________________________________________________________________

(не имеются/имеются с указанием конкретных обстоятельств)

Заключение о возможности временной передачи ребенка (детей) в семью гражданина

______________________________________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

______________________________________________________________________________________________________

(возможно/возможно без пребывания в жилом помещении гражданина/невозможно

с указанием причин)

(уполномоченное должностное лицо органа опеки и попечительства субъекта Российской Федерации или органа местного самоуправления (если законом субъекта Российской Федерации органы местного самоуправления наделены полномочиями по опеке и попечительству в соответствии с федеральными законами)		(подпись)		(ФИО)
М.П.