Акт обследования условий жизни гражданина, постоянно проживающего на территории Российской Федерации

УТВЕРЖДЕНА
приказом Министерства просвещения
Российской Федерации
от 16 января 2019　г. N　17

Форма

Бланк органа опеки

и попечительства

Дата составления акта

Акт обследования условий жизни гражданина, постоянно проживающего на

территории Российской Федерации

Дата обследования "__"__________20__г.

Фамилия, имя, отчество (при наличии), должность лица, проводившего обследование  ____________________________________________________________________________________________________

Проводилось обследование условий жизни _______________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения)

_________________________________________________________________________

Документ, удостоверяющий личность ___________________________________________________________________

(серия, номер, когда и кем выдан)

Дата и место рождения _______________________________________________________________________________

Адрес места жительства ______________________________________________________________________________

(адрес места жительства, подтвержденный регистрацией)

Адрес места фактического проживания и проведения обследования

___________________________________________________________________________________________________

(заполняется, если адрес места фактического проживания не совпадает с

адресом места жительства или местом пребывания либо не имеется

подтвержденного регистрацией места жительства и места пребывания)

Образование _______________________________________________________________________________________

Профессиональная деятельность ______________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________

(место работы с указанием адреса, занимаемой должности, рабочего телефона)

Жилая площадь, на которой проживает _______________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

составляет _____ кв. м, состоит из _________________ комнат, размер каждой комнаты:

_______кв. v,____________кв. м,_______кв. м, на___этаже в_______этажном доме.

Качество дома (в частности, кирпичный, панельный, деревянный; в нормальном состоянии, ветхий, аварийный; комнаты сухие, светлые, проходные, количество окон)

_______________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________

Благоустройство дома и жилой площади (в частности, водопровод, канализация, какое отопление, газ, ванна, лифт, телефон) 

_______________________________________________________________________________________________

Собственником (нанимателем) жилой площади является

______________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии), степень родства по отношению к гражданину)

Основания, подтверждающие право пользования жилым помещением, срок права пользования жилым помещением _______________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________

(заполняется, если жилое помещение находится в собственности иных лиц)

Санитарно-гигиеническое состояние жилой площади (хорошее,удовлетворительное, неудовлетворительное): _______________________________________________________________________________________________

Наличие для ребенка отдельной комнаты, уголка, места для сна, игр, занятий, личных вещей

_______________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________

На жилой площади проживают (зарегистрированных по месту жительства гражданина и (или) проживают фактически)

Фамилия, имя, отчество (при наличии)	Год рождения	Место работы, должность или место учебы	Родственное отношение	С какого времени проживает на данной жилой площади

Отношения, сложившиеся между членами семьи гражданина ______________________________________________

_________________________________________________________________________________________________

(в частности, характер взаимоотношений между членами семьи, особенности общения с детьми, детей между собой)

_________________________________________________________________________________________________

Мотивы гражданина для временной передачи ребенка (детей) в свою семью

________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________

Дополнительные данные обследования (в частности, состав, наличие детей с указанием возраста, опыт общения с детьми, взаимоотношения между членами семьи, наличие близких родственников и их отношение к временной передаче ребенка (детей) в семью; опыт временного помещения в семью гражданина других детей; наличие у гражданина необходимых знаний и навыков в воспитании детей; наличие заключения органа опеки и попечительства о возможности гражданина быть усыновителем или опекуном (попечителем); сведения о прохождении подготовки лиц, желающих принять на воспитание в свою семью ребенка, оставшегося без попечения родителей, на территории Российской Федерации, психологического обследования гражданина)

_________________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________

Условия жизни гражданина _________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________

(удовлетворительные/неудовлетворительные с указанием конкретных обстоятельств)

_________________________________________________________________________________________________

Подпись лица, проводившего обследование

(уполномоченное должностное лицо органа опеки и попечительства субъекта Российской Федерации или органа местного самоуправления (если законом субъекта Российской Федерации органы местного самоуправления наделены полномочиями по опеке и попечительству в соответствии с федеральными законами)

(подпись)

(ФИО)